Bryczesy Caballeros Formularz zamowieniowy Fax: 0049-44-6820203

Model

Rozmiar

Kolor

Bryczesy Caballeros na miare

Ilosc

Razem

Talia

Biodra

Szew
boczny/
kroczowy

Obwod
uda/
podudzia

Kolano

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razem w PLN

 

Forma Zaplaty za zaliczeniem pocztowym

 

 

  Nazwisko Akwizytora / Osoby polecajacej Bryczesy Caballeros :

 

Nadawca

Nazwisko, Imie   

 Data urodzenia ( Dzien, Miesiac, Rok )

 

  

Ulica, numer domu 

 Kod Pocztowy, Miejscowosc

 

  

Telefon

 Fax

 

 

Zawod

 Email

 

 

 

Numer Klienta / Nowy klient

 

 

..................................................................

Podpis  



Wypelniony i podpisany formularz zamowieniowy mozecie przeslac Panstwo do nas rowniez faxem lub poczta 


MediMod Direkt